Príloha č. 2 k pokynu 
generálneho prokurátora 
Slovenskej republiky
por. č. 5/2024		                                                                        		
Ž i a d o s ť

o poskytnutie preventívnej rehabilitácie ambulantne/vo vybraných zariadeniach*

Titul, meno a priezvisko prokurátora: ............................................................................

Služobné zaradenie: ......................................................................................................
     
Miesto výkonu funkcie: ..................................................................................................

Služobný úrad: ...............................................................................................................

	Týmto vyhlasujem, že spĺňam podmienky ustanovené v § 84 ods. 1  zákona 
č. 154/2001 Z. z. o prokurátoroch a právnych čakateľoch prokuratúry v znení neskorších predpisov a v príslušnom kalendárnom roku mi nebude poskytnutá kúpeľná starostlivosť.

Žiadam o poskytnutie preventívnej rehabilitácie 
ambulantne/vo vybranom zariadení:*
názov, adresa vybraného zariadenia  .................................................................................

V termíne  od..........................do...................................

Miesto výkonu preventívnej rehabilitácie: ......................................................................

  .........................................			            ................................................
  dátum a podpis prokurátora			                        dátum, pečiatka, meno, priezvisko         
								a podpis zamestnanca služobného 
								    úradu, ktorý overil správnosť 
                                                                                                                    údajov

odporúčam/neodporúčam/odporúčam v inom termíne*
......................................................................................
dátum a podpis vedúceho prokurátora

*Nehodiace prečiarknite